Wniosek o wydanie zaświadczenia o wysokości dochodu.

1......................................................................................			Imię i nazwisko 

.....................................................................................
(adres do korespondencji)

			-				-			-			

.................................................................................... 
NIP

2. ..................................................................................			Imię i nazwisko 
...................................................................................... 
(adres do korespondencji)

			-				-			-			

....................................................................................... 
NIP 
	Naczelnik
Urzędu Skarbowego w ………….

Proszę o wydanie zaświadczenia o wysokości dochodów (braku dochodów) w roku 2010
celem otrzymania: świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Sposób odbioru zaświadczenia: 
 osobiście – w siedzibie Urzędu ,  pocztą na wyżej wskazany adres

……………………., dnia………………
    miejscowość

podpis wnioskodawcy

Uwaga! 

  zakreślić właściwy kwadrat