(miejscowość i data) 
	
(pieczęć placówki medycznej)

ORZECZENIE LEKARSKIE NR 	

Podstawa prawna: art. 134 ust 5-9 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365 z póżn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 grudnia 2006r. w sprawie orzekania 0 potrzebie udzielenia nauczycielowi akademickiemu płatnego urlopu dla poratowania zdrowia (Dz.U. Nr 247, poz. 1817) 

W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego stwierdzam, że 
Pan/Pani 		 
(imię i nazwisko)

zamieszkały/a 	
Nr PESEL 	lub nazwa i nr dowodu tożsamości 	. 

ze względu na stan zdrowia wymaga udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia 
w okresie- od 	do 	

Uzasadnienie: 	

		
(pieczęć i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)